Den 12 oktober startar en pilot i Varberg för att stärka den medicinska uppföljningen av patienter som inför utskrivning bedöms vara särskilt sårbara och ha en ökad risk för oplanerad återinskrivning.
Piloten genomförs i samverkan mellan Medicinkliniken Varberg, Läkarmedverkan Varberg (Närsjukvården) och Varbergs kommun. Målet är att öka tillgången till medicinska insatser i vårdkedjan efter utskrivning.
Läkarstöd i hemmet
Läkarmedverkan kan under piloten erbjuda tillfälligt läkarstöd i hemmet för patienter som bedöms vara särskilt sårbara. Läkarstödet sker under upp till 14 dagar efter utskrivning med möjlighet till förlängning efter individuell bedömning.
Insatsen kan omfatta:
- tidig medicinsk uppföljning efter sjukhusvistelsen
- hembesök eller telefonkontakt utifrån patientens behov
- planering inför eventuell försämring
- återkoppling till vårdcentral och kommunal vård när insatsen avslutas.
Insatsen ersätter inte behov av fortsatt slutenvård, långsiktiga medicinska utredningar eller kommunens ordinarie hemsjukvård.
Det här behöver berörda verksamheter känna till:
- Patienten ska identifieras och bedömas tidigt. Bedömningen grundas på en samlad klinisk värdering där exempelvis samsjuklighet, vårdkonsumtion, läkemedelsbehandling, funktionsförmåga, nutrition och social situation vägs in.
- ALMA används som beslutsstöd, men ersätter inte den kliniska bedömningen.
- Hallands sjukhus ansvarar för att dokumentera bedömning och plan, informera patienten, genomföra telefonövergången och skicka remiss till vårdcentralen.
- Läkarmedverkan och kommunen förbereder insatserna i hemmet och samordnar den tillfälliga uppföljningen.
- Vårdcentralen informeras om övergång från Läkarmedverkan till patientens listade vårdcentral.
Syfte med piloten
Piloten ska testa målgrupp, arbetssätt, kontaktvägar, samverkan mellan sjukhus, kommun, Läkarmedverkan och vårdcentraler. Efter piloten i Varberg kommer planering för fortsatt införande i övriga halländska kommuner att ske.