Varför registreras diagnoser och åtgärder på vårdkontakter (formulär DR16 i VAS)?
Insamling av hälsodata åligger regioner i Sverige att rapportera enligt Lagen (1998:543) om hälsodataregister och tillhörande förordning (2001:707).
Region Halland rapporterar kontinuerligt veckovis eller månadsvis till olika hälsodataregister det som är registrerat under DR16 i VAS.
Vad använder man hälsodataregister till?
Hälsodataregister är av nationellt statistiskt intresse och är en faktabas för många användningsområden såsom 1000-tals forskningsrapporter och framtagande av nationella behandlingsrekommendationer.
Socialstyrelsen vaktar på att Sverige levererar en jämlik och god vård och behöver därför kunna följa patientens vårdkedja. Socialstyrelsen tar fram underlag från hälsodataregister inför regeringsbeslut. Regeringen ger uppdrag till Socialstyrelsen att granska olika verksamheter.
Informationen i Sveriges hälsodataregister speglas även i ”Öppna jämförelser” och ”Siffror i vården” och är Sveriges offentliga statistik.
Globalt används samma klassifikationer (ICD10, KVÅ, ICF mfl) för att kunna göra internationella jämförelser mellan olika länders hälsodataregister. Socialstyrelsen översätter internationella klassifikationer till svenska språket och tar fram anvisningar och regler som förväntas följas med stor noggrannhet av de som bedriver vård.
Hälsodataregister används också för att fördela vårdens resurser och ligger till grund för nationell prislista för vård.
Att koda är väl samma sak som att registrera diagnos- och åtgärdskoder i VAS?
Diagnoskodning är att göra ett relevant urval av koder utifrån Socialstyrelsens anvisningar och regelverk i de aktuella klassifikationer som används över hela världen.
Utifrån läkarens ställda diagnos tillsammans med de åtgärder som genomförs vid vårdtillfället, görs ett urval över vad som är relevant för just den specifika vårdkontakten. Inte alla diagnoser eller åtgärder ska registreras!
Hur svårt är det att klassificera?
Ofta krävs flera koder för att beskriva ett sjukdomstillstånd eller diagnos vilket kräver goda kunskaper i att navigera i komplexa klassifikationer.
Kombinationer av koder gäller bland annat vid läkemedelsförgiftningar, skador, olyckor och komplikationer, läkemedelsbiverkningar men också när grundsjukdomar med tiden ger andra sjukdomar som härleds till själva grundsjukdomen.
I vissa sammanhang ska även ATC-koder registreras, ibland som en del av en diagnos och ibland som en del i en åtgärd.
Det finns flertalet anvisningar, särskilda regler och prioriteringsordningar mellan kapitel i klassifikationen ICD10-SE.
Är det bara läkarna som ställer diagnos som får koda diagnoser?
Det är inte samma sak att klassificera en diagnos och att ställa en diagnos! För att klassificera och göra urvalet korrekt ska man ha genomgått den nationella utbildningen i Sjukdomsklassifikation och fått en godkänd tentamen.
Det är vårdkontakten som ska klassificeras enligt Socialstyrelsen anvisningar och regler, och inte patienten i sig.
Hur ska andra yrkeskategorier som har öppenvårdsbesök koda?
Andra yrkeskategorier än läkare träffar patienter enskilt för att behandla, utreda eller undersöka en patient, oftast utifrån en av läkare tidigare ställd diagnos.
Fokus på öppenvårdskontakten är alltid det som aktuellt för det specifika tillfället. Om det finns en relevant bidiagnos kan den också registreras. Alla diagnoser och alla åtgärder som utförs ska inte kodas och för det finns det anvisningar och regler av Socialstyrelsen.
Andra yrkesgrupper förutom läkare
Sjuksköterskor eller andra yrkesgrupper inom paramedicinsk verksamhet arbetar ofta med patienter utifrån en diagnos. Denna diagnos kan användas för vårdkontakten om ingen annan mer lämplig diagnos finns.
Exempel: ÖNH-läkare remitterar patient med tinnitus till kurator på hörselhabilitering pga stressreaktion som en följd av patienten fått tinnitus. Patienten upplever stor oro över sitt funktionstillstånd och patientens livssituation. I detta fall är stressreaktionen huvudfokus vid vårdkontakten med kuratorn och kodas som huvuddiagnos. Diagnosen tinnitus kan anges som bidiagnos som markör till varför stressen uppkommit även om kuratorn själv inte ställt den diagnosen.
Är ICD10 ett register över godkända diagnoser?
Nej, det är en internationell klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Flertalet koder kan krävas för att beskriva en diagnos. Flertalet diagnoser klassificeras under samma kod. Ett fåtal diagnoser har en specifik kod.
Klassifikationen ICD10 innehåller även koder för symtom, sjukdomstecken, onormala laboratoriefynd eller onormala kliniska fynd som kan användas när det inte finns en fastställd diagnos.
Vården möter också friska patienter, tex vid vaccinationer, screeningar, utfärdande av intyg eller för kontroll/utredning/observation som avskriver sjukdom mm. Det finns särskilda koder för dessa kontakter med hälso- och sjukvården.
Syns koderna för patienten i 1177.se?
Nej diagnos- och åtgärdskoder syns inte i Journalen på 1177.se. Däremot syns den text som står vid koden i DR16. Den text som automatiskt kommer fram när en kod i DR16 i VAS registreras är en hjälptext till den som klassificerar. Denna text ska alltid ersättas med läkarens formulerade diagnos.
Vilken nytta har Region Halland av diagnosregistreringen i DR16 i VAS?
Flera användningsområden finns som är kopplat till budgetering och ersättning. Det krävs också en diagnoskodning för att kunna fakturera vård som getts till patienter som är skrivna i andra regioner/län.
Vilken nytta har verksamheten själv av diagnosregistreringen i DR16 i VAS?
Verksamheten kan ta utdata i syfte att styra, leda, följa upp och utveckla sin verksamhet. Med stöd av utdata kan verksamheten analysera den vård som bedrivs, t.ex. vilka komplikationer som är mest förekommande, vilka diagnosgrupper som tar mest resurser i anspråk etc. Med den kunskapen kan t.ex. olika investeringar eller kompetensutvecklings-insatser motiveras.
Möjligheten är ett bra verktyg för chefer att följa upp och planera sin verksamhet framåt.
Är DRG detsamma som diagnoskodning?
Nej det är en sekundär teknisk klassificering utifrån en automatiserad DRG-logik i syfte att statistiskt gruppera likvärdiga diagnoser som tar likvärdigt stor mängd resurser i anspråk, DRG (diagnosrelaterade grupper). När koder registrerats i journalsystemet sker en automatisk gruppering som ger ett utfall i en större sjukdomsgruppering, MDC (Major Diagnostic Categories).
Genom att förstå DRG-logik kan man säkerställa att klassifikationskoder har blivit rätt och relevant för vårdtillfället.
Med DRG kan man urskilja de fall som är komplicerade och/eller räknas som ett ”ytterfall”, dvs vård med extra lång vårdtid mot normalfallet.
Alla länder som klassificerar vårdkontakter använder DRG-grupperare vilket gör att vi kan jämföra oss både nationellt och internationellt.
NordDRG
Diagnosrelaterade grupper, DRG, är ett sekundärt klassificeringssystem för att dela in patienter i medicinskt- och resurshomogena grupper. Systemet används för verksamhetsbeskrivning i sjukvården. I Sverige används NordDRG, som utvecklas av de nordiska länderna gemensamt.