Nuvarande dokumentationsstruktur bygger på sökord, journaltyper, anteckningstyper och standardjournaler som används i den traditionella journaltexten. Upp till detta används ett antal olika koder, termer och begrepp för att fånga och beskriva olika typer av informationsmängder såsom diagnoskoder (ICD-10), åtgärdskoder (KVÅ), orsakskoder, kontakttyper, besöksformer, avgiftskoder, in- och utskrivningskoder med flera. En del av dessa koder, termer och begrepp är hämtade från internationella (ICD-10) och nationella register (exempelvis KVÅ, Socialstyrelsens termbank) medan andra är regionalt framtagna.
Idag har vi en mångfald av journaltyper, anteckningstyper, sökord, termer och begrepp som under årens lopp tagits fram för att tillgodose olika verksamheters behov.
Med åren har kraven på strukturerad och säker journalföring och behovet av gemensam terminologi sakta men säkert vuxit fram. Patientens rörlighet över vårdgivar- och huvudmannagränser, privata vårdgivaralternativ och patientens delaktighet via bland annat 1177.se är exempel på en pågående utveckling som tydliggör dessa krav och behov.
Journaltyper
Journaltyper är den samling sökord − mallar − som ska användas vid journaldokumentation i VAS.
De flesta journaltyper är yrkesspecifika och en del är specialistspecifika. En del har också utvecklats tvärprofessionellt med inriktning mot en särskild vårdprocess, diagnos eller behandling.
Standardjournaler
Standardjournal är en färdig mall med invalda sökord med möjlighet att lägga in skriven text. Den används bäst när en viss process genererar samma dokumentation. Texten i anteckningen går att redigera men har ett standardiserat utgångsläge. En standardjournal är kopplad till en viss journaltyp och kan bara väljas efter det att journaltyp angivits när man skapar journalanteckning.
Anteckningstyper
Anteckningstyper förklarar vilken typ av anteckning som avses för dokumentationen.
Anteckningstypen ska underlätta att hitta journalinformation. Den ska ge vägledning om innehållet i anteckningen och behovet av anteckningstyp kan skilja mellan verksamheter. Anteckningstypen syns bara i Journalöversikten samt Landstingsöversikten.
Det är inte tvingande att välja anteckningstyp i VAS. Det är därför extra viktigt, att alla i verksamheten informeras om vilka anteckningstyper som ska användas, till exempel för att ta ut statistik med.