Ett av Hälsoinformatikfunktionens uppdrag är att kontinuerligt arbeta med att utveckla och säkerställa en gemensam informationsstruktur i journalsystemen. Tyngdpunkten på detta arbete är inriktat på Region Hallands huvudjournalsystem VAS.
VAS har en journalstruktur som bygger på sökord, journaltyper, anteckningstyper och standardjournaler som används i den traditionella journaltexten. Upp till detta används ett antal olika koder, termer och begrepp för att fånga och beskriva olika typer av informationsmängder såsom diagnoskoder (ICD-10), åtgärdskoder (KVÅ), orsakskoder, kontakttyper, besöksformer, avgiftskoder, in- och utskrivningskoder m fl. En del av dessa koder, termer och begrepp är hämtade från internationella (ICD-10) och nationella register (ex: KVÅ, Socialstyrelsens termbank) medan andra kommer från olika mer eller mindre formella nätverk eller är lokalt framtagna (t ex enskild klinik).
Idag har vi en mångfald av journaltyper, anteckningstyper, sökord, termer och begrepp i VAS som under årens lopp tagits fram för att tillgodose varje kliniks enskilda behov. Med åren har kraven på strukturerad och säker journalföring och behovet av gemensam terminologi sakta men säkert vuxit fram. Patientens rörlighet över vårdgivar- och huvudmannagränser, privata vårdgivaralternativ och patientens delaktighet via bl a 1177.se är exempel på en pågående utveckling som tydliggör dessa krav/behov.
Ett införande av FVIS - Framtidens Vårdinformations Stöd samt att effekten och användandet av detsamma kommer att motsvara förväntningarna förutsätter en strukturerad, gemensam och standardiserad terminologi.
Arbetet/tillvägagångssätt
I arbetet med att utveckla en tydlig informationsstruktur med gemensamma termer, begrepp och definitioner för Region Hallands journalsystem gör Region Hallands hälsoinformatikfunktion en genomgång och inventering av sökord, journaltyper och anteckningstyper i VAS i syfte att rensa och ensa dessa. Ambitionen är att vara följsam till pågående nationella arbeten inom detta område, så att koder, termer och struktur så långt som möjligt ska vara gemensamma och enhetliga med andra vårdgivares olika journalsystem. Detta är nödvändigt för öka möjligheterna att hitta ”rätt” information i patientens journaler i och med att uppgifterna i vårdgivarnas olika patientjournalsystem görs tillgängliga digitalt för andra vårdgivare via t ex NPÖ (Nationell patientöversikt) eller för patienten via ”Journalen på 1177.se."
Sökord
Flera varianter på sökord finns i VAS som i sin betydelse eller form egentligen står för samma informationsmängd. Detta arbete ska leda till att sökord som i sin betydelse är dubbletter eller trippletter kan tas bort och därigenom minska det totala antalet sökord.
Avsikten med att ha färre sökord är att öka förutsättningen för alla verksamheter att använda samma sökord för samma informationsmängder. I förlängningen ska detta öka möjligheterna att hitta ”rätt” information i journalen.
Journaltyper
På samma sätt som med sökord är ambitionen att minska antalet tillgängliga journaltyper genom att rensa bort likalydande och ensa de som finns kvar till att bli mer enhetliga. Flera journaltyper kommer att anpassas till gemensamma vårdprocesser och så långt som möjligt vara följsamma till nationella journalmallar, kvalitetsregister och/eller överenskommelser. Journaltyper som i sin struktur kan följa nationella standarder kommer att prioriteras eftersom journaltyp är den informationsmängd som rubrikmässigt syns på NPÖ samt på Journalen 1177.se
I de fall det behövs journaltyper som inte stödjer specifika processer är målet att dessa ska kunna användas brett av olika organisationer/kliniker. Ett annat mål är att lägga in förifyllda frastexter i journaltyperna så som gjorts inom tandvården.
Anteckningstyper
Mycket tid och kraft kommer initialt att läggas på sökord och journaltyper men där det ses fördelaktigt och där effekten av standardiseringen förväntas öka kommer också genomgång och anpassning av vissa anteckningstyper att göras.
Återkommande/planerade aktiviteter:
- Genom statistik över hur ofta sökord, journaltyper och anteckningstyper används kommer beslut tas att ”inaktivera” de som används sällan eller inte alls. T ex inaktiverades ca 100 sökord 2017 som enligt statistik ej använts på två år. I fall då ett sökord, journaltyp eller anteckningstyp används mycket sällan av få eller enskilda verksamheter kommer dialog att tas med dessa verksamheter direkt för att undersöka syfte/motiv och om det eventuellt kan ersättas av annan befintlig med likvärdig betydelse som används för samma sak av flera andra verksamheter.
- Sökord med Versaler som inte är förkortningar planeras att inaktivera/ändra till gemener. Framöver ska Versaler endast användas i förkortningar. Tanken med att vissa sökord finns med versaler var historiskt att de skulle utgör ”Underrubriker” i journaltexten och ingen dokumentation skulle ske på dessa, men eftersom så inte är fallet i praktiken samt att de ej ska förväxlas med förkortningar kommer dessa att inaktiveras.
- Register/förteckning över befintliga/godkända sökord och i vilket syfte/informationsmängd de ska användas är under framtagande. I registret ska det också framgå om sökordet återfinns i internationellt eller/och nationellt register.