Idag, den 12 oktober, startar en pilot i Varberg för att stärka den medicinska uppföljningen av patienter som bedöms vara särskilt sårbara efter utskrivning från sjukhus. Syftet är att öka tillgången till medicinska insatser i övergången mellan sjukhus och hem samt minska risken för oplanerade återinskrivningar.

Marc De Almeida och Lisa Nemezcek är läkare på läkarmedverkan i Varberg och har varit delaktiga i framtagandet av pilotprojektet.

Piloten genomförs i samverkan mellan Medicinkliniken Varberg, Läkarmedverkan Varberg (Närsjukvården), alla vårdcentraler i Varberg och Varbergs kommun. Erfarenheterna kommer att ligga till grund för fortsatt planering inför ett införande i övriga halländska kommuner.

Tillfälligt läkarstöd i hemmet

Under pilotperioden kan patienter som bedöms ha ett särskilt behov av medicinsk uppföljning erbjudas tillfälligt läkarstöd i hemmet i upp till 14 dagar efter utskrivning, med möjlighet till förlängning efter individuell bedömning.

Insatsen kan bland annat omfatta:

• tidig medicinsk uppföljning efter sjukhusvistelse
• hembesök eller telefonkontakt utifrån patientens behov
• planering inför eventuell försämring
• återkoppling till vårdcentral och kommunal vård när insatsen avslutas

Målet är att skapa en tryggare övergång från sjukhus till hemmet för patienter med komplexa vårdbehov.

– Det finns ett stort behov hos äldre och sköra att få mer stöd efter sin utskrivning, så att detta nu kommer till stånd känns efterlängtat, säger Lisa Nemezcek, läkare på läkarmedverkan.

– Vi läkare på läkarmedverkan har varit väldigt delaktiga i framtagandet och processen av piloten. Längs med att piloten genomförs kommer vi att skruva på konceptet och utveckla arbetet, säger Marc de Almeida, som även han är läkare på Läkarmedverkan.

Vad innebär piloten för berörda verksamheter?

Patienter som kan vara aktuella för insatsen ska identifieras och bedömas tidigt under vårdtiden. Bedömningen baseras på en samlad klinisk värdering där bland annat skörhet, samsjuklighet, tidigare vårdkonsumtion, läkemedelsbehandling, funktionsförmåga, nutrition och social situation vägs in.

Hallands sjukhus ansvarar för att dokumentera bedömning och planering, informera patienten samt skicka remiss till vårdcentralen. Därefter förbereder Läkarmedverkan och kommunen insatserna i hemmet och samordnar den tillfälliga uppföljningen. Vårdcentralen informeras när ansvaret övergår tillbaka till patientens ordinarie vårdkontakt. I samband med piloten kommer även ALMA att användas på medicinkliniken som beslutsstöd

Syfte med piloten

Piloten ska testa målgrupp, arbetssätt, kontaktvägar, samverkan mellan sjukhus, kommun, Läkarmedverkan och vårdcentraler. Efter piloten i Varberg kommer planering för fortsatt införande i övriga halländska kommuner att ske.

Läs mer

Pilot för förstärkt läkarmedverkan i hemmet