Försäkringsmedicinska och försäkringsjuridiska begrepp samt förklaring av vad de innebär.
Aktivitetsersättning
Aktivitetsersättning är en ersättning som patienten kan få om vederbörande är mellan 19 och 29 år och har en sjukdom eller en funktionsnedsättning som gör att han eller hon inte kan arbeta under minst ett år. Under tiden med aktivitetsersättning kan patienten få stöd och hjälp med att kunna börja arbeta.
Aktivitetsersättning, information från Försäkringskassan
Allmänt: Sjukdom och skada – Info riktad till hälso-och sjukvården
Information för dig som arbetar inom hälso- och sjukvården om medicinska underlag, alternativ till sjukskrivning och hur Försäkringskassan bedömer rätten till ersättning.
Försäkringskassans hemsida - information riktad till hälso- och sjukvården
Allmänt: Ersättningar från Försäkringskassan A-Ö
Ersättningar från Försäkringskassan A-Ö
Allvarlig sjukdom – Socialstyrelsens definition
Om patienten har en, enligt Socialstyrelsens definition, allvarlig sjukdom finns det ingen gräns för hur många dagar som vederbörande kan få sjukpenning. Vid allvarlig sjukdom sänks inte sjukpenningen efter ett år, utan patienten behåller ersättningen motsvarande 80 procent av sin sjukpenninggrundande inkomst.
Kriterierna för allvarlig sjukdom samt förtydliganden av begreppet
Arbetslivsinriktad rehabilitering
Arbetslivsinriktad rehabilitering, information från Försäkringskassan
Arbetsresor
Arbetsresor, information från Försäkringskassan
Arbetstidens förläggning vid partiell sjukskrivning
Vid partiell sjukskrivning är huvudregeln att arbetstiden förkortas lika mycket varje dag, om det inte finns medicinska skäl att förlägga arbetstiden på något annat sätt. De medicinska skälen ska i så fall anges i läkarintygets fält för detta. Patienten bör alltid stämma av varianter av arbetstidsförläggning med Försäkringskassans handläggare.
Arbetsträning
Möjlighet till arbetsträning finns för patienter som har sjukpenning, sjukersättning eller aktivitetsersättning. Arbetsträning ska bara användas när den bedöms leda till att patienten blir arbetsför och kan återgå i arbete. Under den tid som patienten deltar i rehabilitering kan vederbörande få rehabiliteringsersättning alternativt behålla sin sjuk- eller aktivitetsersättning.
Arbetslivsinriktad rehabilitering, information från Försäkringskassan
Avstämningsmöte med Försäkringskassan
Vid ett avstämningsmöte utreder och bedömer Försäkringskassan tillsammans med patienten dennes medicinska tillstånd, arbetsförmåga och möjligheterna till eventuell rehabilitering. Det finns flera syften med ett avstämningsmöte:
- Alla parter ska få samma information samtidigt. Det ökar förutsättningarna för att det blir rätt från början.
- Förutsättningarna för en gemensam förståelse av hinder och resurser ska öka. Det kan i sin tur leda till en effektiv och hållbar planering av de åtgärder som din patient behöver för att komma tillbaka till arbetslivet så snart som möjligt.
- Alla parter ska ha en tydlig bild av om det finns andra faktorer än medicinska som påverkar patientens arbetsförmåga, t ex sociala, ekonomiska eller arbetsmarknadsmässiga. I så fall kan Försäkringskassan behöva samordna de olika insatserna.
- Som behandlande läkare ska du få en helhetsbild av patientens situation när du ska bedöma eventuella behov av åtgärder.
Arbetslivsinriktad rehabilitering, information från Försäkringskassan
Förebyggande sjukpenning
Om patienten behöver avstå från att arbeta på grund av en medicinsk behandling eller rehabilitering kan vederbörande få förebyggande sjukpenning. Behandlingen eller rehabiliteringen ska syfta till att förebygga eller förkorta sjukdom.
Om patienten har nedsatt arbetsförmåga pga sjukdom så är det istället sjukpenning som är aktuellt – inte förebyggande sjukpenning. Avgörande för vilket intyg/utlåtande läkaren ska skriva är således huruvida läkaren bedömer att arbetsförmågan är nedsatt (sjukpenning) eller ej (förebyggande sjukpenning).
Förebyggande sjukpenning, information från Försäkringskassan
Förstadagsintyg, så kallat
Av Sjuklönelagen (1991:1047), 10 §, framgår att: ”Försäkringskassan skall, under förutsättning att det finns särskilda skäl som talar för det, självmant eller på framställning av arbetsgivaren ålägga arbetstagaren att genom intyg av läkare eller tandläkare styrka nedsättningen av arbetsförmågan
- från och med en tidigare dag än sjunde kalenderdagen efter sjukanmälningsdagen i en pågående sjukperiod, eller
- från och med den första dagen av varje kommande sjukperiod.
Ett beslut enligt första stycket 2 får inte avse längre tid än ett år.
Ett beslut enligt denna paragraf gäller omedelbart, om inte något annat anges i beslutet eller bestäms av en domstol som prövar beslutet. Lag (2004:788).”
10 a § ”En arbetsgivare får, om det finns särskilda skäl för det, begära att arbetstagaren genom intyg av läkare eller tandläkare styrker nedsättningen av arbetsförmågan från och med en tidigare dag i sjukperioden enligt 10 § första stycket 1 eller från och med den första dagen av varje kommande sjukperiod enligt 10 § första stycket 2. En begäran som gäller kommande sjukperioder får inte avse längre tid än ett år.
Intyget behöver inte innehålla närmare uppgift om vilken sjukdom arbetstagaren lider av. Arbetsgivarens begäran skall vara skriftlig.
Har arbetstagaren utan godtagbart skäl underlåtit att lämna ett intyg i enlighet med begäran enligt första stycket, är arbetsgivaren inte skyldig att utge sjuklön för den del av den aktuella sjuklöneperioden för vilken det saknas sådant intyg.
Om en fråga som avses i första stycket regleras i ett kollektivavtal som avses i 2 § andra stycket, tillämpas inte bestämmelserna i första och andra styckena. Lag (2007:1004).”
Försäkringstillhörighet
Patienten är försäkrad i Sverige om vederbörande bor eller arbetar här. Det innebär att han eller hon kan ha rätt till olika ersättningar från den svenska socialförsäkringen, till exempel barnbidrag, föräldrapenning eller sjukpenning.
Försäkringskassan måste utreda om patienten är försäkrad i Sverige när vederbörande ansöker om ersättning från Försäkringskassan. Om vederbörande inte är försäkrad kan ingen ersättning från socialförsäkringen utgå. Patientens försäkring påverkas om vederbörande bor eller arbetar i ett annat land än Sverige.
Det är inte medborgarskapet som avgör om patienten ska vara försäkrad i Sverige, utan var hen bor eller arbetar. Om patienten har bott eller arbetat i ett annat land inom EU/EES eller i Schweiz kan vederbörande vara försäkrad där.
Försäkrad i Sverige, information från Försäkringskassan
Högriskskydd, särskilt
Särskilt högriskskydd innebär att arbetsgivaren kan få ersättning för den anställdes sjuklönekostnader om den anställde riskerar att ha långa sjukperioder eller riskerar att vara sjuk ofta. Den som är sjuk ofta kan även slippa karensdagarna.
Om den anställde har en medicinskt väl dokumenterad sjukdom som gör att han eller hon måste vara borta ofta eller länge från arbetet kan sjuklön eller sjukpenning betalas ut redan från första dagen. Med ”ofta” menas att antalet sjukdomsfall under ett år bedöms bli fler än tio och ”länge” är 28 dagar. Om den anställde beviljas särskilt högriskskydd kan han eller hon begära ersättning för hela sjuklönekostnaden från Försäkringskassan.
Särskilt högriskskydd, information från Försäkringskassan
Intyg för sjukpenning inklusive arbetsresor
Här kan du som har en patient som ska ansöka om sjukpenning läsa om hur du fyller i läkarintyget och vem som gör vad. Här kan du även läsa om alternativ till sjukskrivning, såsom arbetsanpassning, arbetsresor och förebyggande sjukpenning.
Karensavdrag
Den 1 januari 2019 avskaffades karensdagen och ersattes av ett karensavdrag. Syftet med ändringen är att det avdrag som görs när man är sjuk ska vara rättvist och förutsägbart.
Karensdagen ersätts av ett karensavdrag, information från Försäkringskassan
Läkare med fördjupad kunskap i försäkringsmedicin – rollbeskrivning
Läkare med fördjupad kunskap i försäkringsmedicin utgör en lokal försäkringsmedicinsk kunskapsresurs för övriga läkare och medarbetare – ett värdefullt stöd i det kliniska arbetet med sjukskrivningsrelaterade patientfall.
Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet omfattar bland annat kunskap om socialförsäkringsbalken, olika aktörers roller och uppdrag i sjukskrivningsarbetet, försäkringsmedicinska kunskapsstöd, försäkringsmedicinska bedömningar samt intygsutfärdande. Handledning och kliniskt förbättringsarbete är också viktiga delar.
Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum antog 2017 följande definition av försäkringsmedicin:
”Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet innefattar medicinsk undersökning och utredning, bedömning av funktionstillstånd och aktivitetsnivå samt förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser kopplat till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen.”
Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem.
Läkare med fördjupad kunskap i försäkringsmedicin, kvalifikationer:
- Är intresserad av det försäkringsmedicinska kunskapsområdet
- Är specialistläkare eller i slutfasen av ST
- Har genomgått Region Hallands utbildning i försäkringsmedicin på fortbildningsnivå
- Har auskulterat en heldag på Försäkringskassan (rekommendation)
Normalt förekommande arbete, begreppet
Ett i försäkringsmedicinsk bemärkelse s k normalt förekommande arbete ”…ska röra sig om vanliga arbeten som den försäkrade trots sin sjukdom kan utföra med ringa eller inga krav på anpassning med hänsyn till hans eller hennes medicinska besvär. Anställningar som på något sätt subventioneras av det allmänna kan inte anses ingå i begreppet.” Referens: Försäkringskassans Domsnytt 2018:015 Högsta förvaltningsdomstolens (HFD) domar den 26 juni 2018 i mål nr 607-17 och 667-17
Oskäligt, försäkringsjuridiskt begrepp
Nedan återges förklaringen av det försäkringsjuridiska begreppet oskäligt. Informationen är hämtad ur Vägledning 2015:1 version 8, Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning, Försäkringskassan
Det är bra att ha kännedom om detta begrepp och dess kriterier, då Försäkringskassan ibland som ett led i sin utredning kan ställa kompletterande frågor relaterade till tillämpningen av begreppet oskäligt.
11.5.6 Oskäligt
Begreppet oskäligt infördes fr.o.m. den 1 januari 2010 efter initiativ från Socialförsäkringsutskottet (bet. 2009/10:SfU13 s. 7 f.). Motivet var att det visat sig finnas fler situationer än de som ryms inom särskilda skäl då det kan vara oskäligt att bedöma den försäkrades arbetsförmåga i förhållande till annat arbete än sådant som finns hos arbetsgivaren eller i det egna företaget.
Om det inte finns särskilda skäl ska Försäkringskassan alltså pröva om det kan anses oskäligt att bedöma den försäkrades arbetsförmåga i förhållande till ett förvärvsarbete som normalt förekommer på arbetsmarknaden. I så fall ska arbetsförmågan bedömas i förhållande till arbete hos arbetsgivaren eller i det egna företaget även efter dag 180 i rehabiliteringskedjan.
Någon närmare beskrivning av vad oskäligt innebär i detta sammanhang finns inte i lagtexten. I betänkandet finns dock fem exempel på situationer när det kan anses vara oskäligt att pröva arbetsförmågan mot ett normalt förekommande arbete. De är just exempel och inte en uttömmande lista. Det finns alltså ett visst bedömningsutrymme. Men tanken var att införandet av begreppet oskäligt inte skulle förändra den restriktivitet som ligger i kravet på särskilda skäl. (Bet. 2009/10:SfU13 s. 8 f.).
De fem exempel som beskrivs i betänkandet är i huvudsak sådana där den försäkrade har en allvarlig sjukdom, men det kan inte uteslutas att det finns andra situationer där det också skulle kunna vara oskäligt att bedöma arbetsförmågan i förhållande till ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete.
11.5.7 Fem situationer då det kan vara oskäligt att pröva arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete
Nedan redovisas de fem situationer som beskrivs i Socialförsäkringsutskottets betänkande (bet. 2009/10:SfU13 s. 8 f.). Vad som ska anses vara oskäligt har också prövats i ett antal kammarrättsdomar. Av dessa kan man bland annat dra slutsatsen att det är den försäkrades medicinska status och hälsotillstånd vid tiden för prövningen som är avgörande. Behandlingar eller rehabiliteringsåtgärder som den försäkrade tidigare har genomgått har ingen betydelse (Domsnytt 2013:057 och Domsnytt 2014:017).
Successiv försämring
Det är inte ovanligt även vid allvarliga sjukdomar att den försäkrade har arbetsförmåga kvar och kan arbeta helt eller delvis. I vissa fall skulle han eller hon kunna arbeta i större omfattning i ett annat arbete, åtminstone för en viss tid. Det är dock inte rimligt att begära att någon ska lämna sin anställning eller begära tjänstledigt för att söka annat arbete om det är troligt att arbetsförmågan successivt kommer att försämras och den försäkrade kommer att få svårigheter att på sikt klara även ett annat arbete.
Tillfällig förbättring
En försäkrad med en allvarlig sjukdom kan periodvis få en ökad arbetsförmåga och skulle då eventuellt kunna arbeta mer i ett annat arbete. Men inte heller i en sådan situation är det rimligt att kräva att den försäkrade ska söka ett nytt arbete, om inte den ökade arbetsförmågan bedöms vara bestående.
Medicinsk behandling för allvarlig sjukdom
Prövningen bör begränsas till arbete hos nuvarande arbetsgivare om den försäkrade genomgår en medicinsk behandling i syfte att förebygga en allvarlig sjukdom och den nedsatta arbetsförmågan beror på behandlingen. Så kan vara fallet när den försäkrade har haft en tumörsjukdom och det krävs ytterligare behandling för att minska risken för ett återinsjuknande.
Långvarig rehabilitering
I samband med olyckor och vissa sjukdomar, till exempel stroke, kan den försäkrade drabbas av funktionshinder med betydande konsekvenser för arbetsförmågan. Det kan handla om omfattande brännskador, förlamning, förlust av en kroppsdel eller förmågan att se eller att tala och liknande funktionshinder. Den efterföljande rehabiliteringen kan pågå under en lång tid. Så länge rehabiliteringen pågår enligt en plan som Försäkringskassan godkänt bör prövningen mot hela arbetsmarknaden kunna skjutas upp. Men om rehabiliteringen sannolikt inte kommer att leda till att den försäkrade kan börja arbeta hos sin arbetsgivare igen bör prövningen göras mot hela arbetsmarknaden.
Progressiv sjukdom
Vid vissa progressiva sjukdomar som leder till att arbetsförmågan successivt avtar kan den försäkrade under en begränsad tid ha större arbetsförmåga i ett annat arbete. Inte heller i en sådan situation bör arbetsförmågan bedömas i förhållande till hela arbetsmarknaden.
Sammanläggning av sjukperioder
När en anställd sjukanmäler sig befinner vederbörande sig normalt på dag 1 i rehabiliteringskedjan. Dock gäller att om den anställde mellan två sjukperioder har arbetat en kortare period än 90 dagar, så läggs sjukperioderna ihop. Det betyder att arbetsförmågan kan bedömas i förhållande till andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren, eller mot hela den vanliga arbetsmarknaden redan från början (se rehabiliteringskedjan).
En period om 90 dagar är inte detsamma som 90 arbetsdagar, utan även helgdagar räknas med i de 90 dagarna.
Sjuklönegaranti
Om arbetsgivaren inte tycker att den anställde har rätt till sjuklön kan den anställde ansöka om att få sjuklön från Försäkringskassan. Detta kallas för sjuklönegaranti.
Försäkringskassan kan betala ut sjuklön om den anställde och vederbörandes arbetsgivare är oense om den anställdes anställningsförhållanden eller arbetsförmåga. Den anställde ansöker då om sjuklönegaranti på Mina sidor. Den anställde måste ansöka senast tre månader efter den månad när vederbörande skulle fått sin sjuklön.
Sjukpenning för anställda och sjuklönegaranti, information från Försäkringskassan
Sjukpenninggrundande inkomst (SGI)
Sjukpenning, föräldrapenning och tillfällig föräldrapenning – alla ersättningarna baseras på den sjukpenninggrundande inkomsten. Den sjukpenninggrundande inkomsten används till exempel för att räkna ut storleken på sjukpenning, och fastställs av Försäkringskassan utifrån en beräknad årlig arbetsinkomst.
Försäkringskassan fastställer den sjukpenninggrundande inkomsten utifrån den beräknade årliga arbetsinkomsten. När en person inte längre har arbetsinkomster är huvudregeln att den sjukpenninggrundande inkomsten slutar att gälla.
SGI-skydd - Det finns situationer när den som inte arbetar får behålla sin sjukpenninggrundande inkomst. Det kallas SGI-skydd och gäller till exempel vid arbetslöshet under förutsättning att man är anmäld och aktivt söker arbete genom Arbetsförmedlingen.
Särskilda skäl, försäkringsjuridiskt begrepp
Från och med den 15 mars 2021 har en lagändring gjorts i Socialförsäkringsbalken kap 27 § 48 där begreppet särskilda skäl tagits bort i lagtexten och ersatts med övervägande skäl. För mer information se bildspel från Försäkringskassan.
Övervägande skäl
Möjligheten att göra undantag då det finns övervägande skäl infördes den 15 mars 2021 i Socialförsäkringen. Syftet var att åstadkomma en mer flexibel rehabiliteringskedja i sjukförsäkringen och ge personer som är sjukskrivna större möjlighet att i första hand återgå till arbete hos den egna arbetsgivaren. Lagändringen innebär att bedömningsgrunden mot normalt förekommande arbete mellan dag 181 och dag 365 i rehabiliteringskedjan kan skjutas upp om mer tala för än emot att en person kan återgå i arbete hos arbetsgivare.
Det gäller även om den försäkrade partiellt trappar upp sin arbetstid, så länge han eller hon bedöms kunna vara åter i arbete i samma omfattning som före sjukfallet senast dag 365 (prop. 2007/08:136 s. 68 f.).
Det ska framgå av det medicinska underlaget att den försäkrade kan antas återgå i arbete hos arbetsgivaren och det ska även finnas en plan för återgången innan dag 366.