Lära av misstag
Trots att vi är noggranna och medvetna om risker så går det aldrig att helt förhindra fel och misstag. Därför har vi system som gör att vi kan lära oss av våra misstag i det dagliga arbetet, till exempel avvikelsehantering, risk- och händelseanalyser samt Lex Mariaanmälningar.
Syftet med avvikelseregistrering, risk- och händelseanalyser är att höja patientsäkerheten inom vården genom att finna bakomliggande orsaker till en händelse, åtgärda dessa och förhindra att de uppkommer igen. Syftet är också att stödja verksamheten att göra förbättrings- och förändringsarbeten ur ett systemperspektiv samt att leda verksamheten mot ett ökat säkerhetsmedvetande.
Avvikelsehantering
En avvikelse är något som avviker från en rutin eller en icke förväntad händelse i verksamheten. Oavsett om det handlar om misstag, situationer som lett till eller kunnat leda till skada, felaktigheter, merarbete, tidsspillan eller irritation räkans det som en avvikelse.
Syftet med avvikelsehantering är att på ett systematiskt sätt ta hand om inträffade oönskade negativa händelser så att de inte ska inträffa igen.
Risk- och händelseanalyser
Syftet med en händelseanalys är att höja patientsäkerheten inom vården genom att finna bakomliggande orsaker till en händelse, åtgärda dessa och förhindra att de uppkommer igen.
Syftet är också att stödja verksamheten att göra förbättrings- och förändringsarbeten ur ett systemperspektiv samt att leda verksamheten mot ett ökat säkerhetsmedvetande.
Lex Mariaanmälningar
Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning.
Det är chefläkaren i respektive förvaltning som beslutar om anmälan enligt lex Maria.
Patientsäkerhetskultur
En grundläggande förutsättning för en säker vård är en god säkerhetskultur.
En god säkerhetskultur innebär att alla i hälso- och sjukvården är medvetna om och vaksamma på de risker som kan uppstå. Det innebär även att organisationskulturen skapar en öppen dialog om vilka risker, tillstånd och omständigheter som påverkar patientsäkerheten. Säkerhetskulturen påverkar allt arbete – från högsta ledningen av hälso- och sjukvården till vårdteamens och personalens dagliga arbete.
En fungerande patientsäkerhetskultur består av flera grundläggande delar som hänger nära samman med varandra.
En säkerhetskultur är en informerad kultur. Det innebär att ledningen på alla nivåer och samtliga medarbetare har god kännedom om de mänskliga, tekniska och organisatoriska faktorer som påverkar säkerheten i vårdsystemet. Såväl medarbetare som chefer vet var gränserna går mellan säkert och osäkert arbete. De har kunskaper om hur riskfyllda situationer kan förutses och arbetar ständigt för att öka sin förmåga att skydda patienterna mot risker och avvikelser.
Säkerhetskulturen behöver kännetecknas av:
- ett aktivt arbete med att identifiera risker och skador och ett lika aktivt arbete med att minimera dessa.
- ett öppet arbetsklimat där personalen tryggt kan rapportera, diskutera och ställa frågor om säkerhet.
- ett icke-skuldbeläggande förhållningssätt.
- en organisation där alla lär av de negativa händelser som inträffat och av risken för sådana händelser samt av positiva resultat.