Försäkringsmedicin i praktiken

Om försäkringsmedicin och sjukskrivningsrelaterat arbete i praktiken

Detta avsnitt är tänkt att utgöra ett kunskapsstöd för det kliniska arbetet med försäkringsmedicin - ett komplement till riktlinjen för sjukskrivningsprocessen.

• Sjukskrivning är jämställd med annan vård och behandling och ska möta samma krav på kvalitet som övrig hälso- och sjukvård.
• Sjukskrivning är – som del av övrig vård och behandling – specialitetsöverskridande och sker på grundval av samma principer och regelsystem oavsett specialitet.
• En välfungerande sjukskrivningsprocess – rätt bedömning och ett korrekt medicinskt underlag – är av stort värde för individen, men kan också genom stöd och effektivisering avlasta verksamheten i form av minskat undvikbart efterarbete.
• Sjukskrivningsprocessen har som övergripande mål att vara effektiv, säker och ändamålsenlig för patienten och följer Region Hallands ledningssystem.

Begreppet sjukskrivning

Sjukskrivningsprocessen börjar i och med att en person sjukanmäler sig (till arbetsgivaren, arbetsförmedlingen alternativt kommunens verksamheter). Hälso- och sjukvården kopplas på om individen söker vård samt när det finns behov av bedömning avseende sjukskrivning.

Under de första 14 kalenderdagarna i sjukfallet regleras ersättningen i Lagen om sjuklön (1991:1047). Under denna period betalar arbetsgivaren ersättning i form av sjuklön. Vissa arbetsgivare betalar inte sjuklön, då ansöks istället om sjukpenning från Försäkringskassan.

Den försäkrade ska från och med den sjunde dagen efter sjukperiodens första dag styrka att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom genom att lämna in ett läkarintyg till Försäkringskassan. Vid fortsatt sjukskrivning efter sjuklöneperioden vidtar ersättning i form av sjukpenning från Försäkringskassan; när patienten har varit sjuk i 14 dagar ska arbetsgivaren sjukanmäla arbetstagaren till Försäkringskassan. Härefter ansöker patienten om sjukpenning från Försäkringskassan.

Informationen i läkarintyget är grunden för Försäkringskassans bedömning av rätten till sjukpenning i enlighet med Socialförsäkringsbalken (2010:110).

För information om förstadagsintyg, se Försäkringsmedicinsk termbank.

Försäkringsmedicin - definition

”Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet innefattar medicinsk undersökning och utredning, bedömning av funktionstillstånd och aktivitetsnivå samt förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser kopplat till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen. Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem.” (Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum, 2017.11.22)

Detta betyder i praktiken kunskap om:

• Medicinsk undersökning och utredning
• Bedömning av funktionstillstånd och aktivitetsnivå
• Förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser
• Kopplat till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen
• Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet
• Det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem

Försäkringsmedicin ingår i den nationella kunskapsstyrningen; NPO Rehabilitering, Habilitering och Försäkringsmedicin (Nationellt Programområde).

Det försäkringsmedicinska området är således ett brett och specialitetsöverskridande fält där bedömarrollen och kopplingen till försäkringssystem är två kännetecken, utöver den sedvanliga behandlarrollen.

Precis som inom övrig hälso- och sjukvård ska utredning, diagnostik och behandling ske enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. (Patientlagen (2014:821) – ”Vård av god kvalitet baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet”) Det krävs vidare goda kunskaper i att utfärda intyg, vilket är en viktig del i läkarens försäkringsmedicinska uppdrag.

Sjukskrivning – ett verktyg vid vård och behandling

I Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, Övergripande principer för sjukskrivning, förtydligas att sjukskrivning är ett verktyg vid vård och behandling. Det betyder att sjukskrivningsrelaterat arbete ska ske med samma medvetenhet, systematik och professionalism som andra åtgärder i hälso- och sjukvården – en god vård.

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete utgör grunden för kvalitet och ledningssystem inom hälso- och sjukvården och Region Halland:

• Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa och bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. (Hälso- och sjukvårdslagen)
• I enlighet med Socialstyrelsens föreskrift Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.

Övergripande mål för det sjukskrivningsrelaterade arbetet – en god vård

God vård är ett samlingsbegrepp som visar vilka mål och kriterier som ska vara vägledande när man följer upp hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader. Sjukskrivning som del av vård och behandling ska, likt övrig hälso- och sjukvård, möta kriterierna för god vård. (God vård – verktyg för uppföljning och utvärdering, Socialstyrelsen)

God vård är:

• kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård
• säker hälso- och sjukvård
• individanpassad hälso- och sjukvård
• effektiv hälso- och sjukvård
• jämlik hälso- och sjukvård
• tillgänglig hälso- och sjukvård

Handläggningsöverenskommelser – vem har sjukskrivningsansvar?

Den verksamhet som ansvarar för patientens pågående behandling/rehabilitering har också ansvar för eventuellt behov av sjukskrivning, om annat inte överenskommits mellan vårdverksamheterna. Som pågående behandling/rehabilitering omfattas inte tidsavgränsade undersökningar eller bedömningar. Det ska vara tydligt för patienten vem som ansvarar för dennes pågående sjukskrivning.

Försäkringsmedicinsk bedömning

Centralt vid försäkringsmedicinska bedömningar är att bedöma och styrka konsekvenser av sjukdom och/eller skada. Läkares bedömning av funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning och påverkan på arbetsförmåga är ett verktyg vid vård och behandling. Bedömningen ska därför, likt övrig hälso- och sjukvård, baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet.

”Patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet”, Patientlagen (2014:821) 1:7)”

Bedömning och undersökning inom försäkringsmedicin vilar på sedvanlig medicinsk utredning/undersökning. Läkarens försäkringsmedicinska uppdrag kan dock ibland upplevas som svårt. Bedömarrollen kan upplevas skild från behandlarrollen, men i själva verket kan de sägas gå hand i hand.

Hälso- och sjukvården är ansvarig för att dokumentera diagnos, funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar, uppgivna arbetskrav och bedömd arbetsförmåga i ett medicinskt underlag, bland annat läkarintyg. (Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen)

Viktiga frågor att ställa sig när man skriver intyg är:

• Diagnos – Har diagnosen ställts på vedertaget sätt? (undersökningsmetod, kriterier, gränsvärden etc – dvs rätt diagnos?)
• Funktionsnedsättning – Är funktionsnedsättningen väl beskriven? (undersökningsfynd, utrednings- och testresultat påvisandes avvikelse från det som anses vara normalt. Gradering av avvikelserna. Läkarens bedömning baserad på intervju.)
• Aktivitetsbegränsning – Är aktivitetsbegränsningen väl beskriven? (Det läkaren bedömer att patienten inte kan göra inkl. omfattningen av begränsningen, i förhållande till patientens arbetsuppgifter)
• Orsakssambandet – DFA – Framgår ett Rimligt orsakssamband?

Kopplingen mellan Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning kallas DFA-kedjan. DFA-kedjan behöver vara adekvat beskriven och orsakssambandet rimligt.

Bedömningen av vad patienten inte kan göra ("A"), samt omfattningen av begränsningen, baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och innebär i praktiken en samlad bedömning av flera parametrar:

• Anamnes/intervju med fördjupande, kartläggande frågor
• Undersökningsfynd, utrednings- och testresultat
• Styrkandes sjukdom/skada som orsak
• Vid behov kompletterande paramedicinsk undersökning/testning
• Som stöd använder läkaren medicinsk kunskap, FMB och erfarenhet – stämmer ”pusselbitarna” (DFA-kedjan) överens i min bedömning? Finns oklarheter som behöver utredas?

Ibland kan läkaren behöva ytterligare underlag för sin bedömning. Vid oklarheter gällande diagnos, funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning tas ställning till fortsatt utredning för att klara ut det som är oklart. Intygsskrivande läkare ansvarar sedan för att infoga utrednings- och testresultaten i sin bedömning i (läkar)intyget. Aktuell utredning kan vara:

• Medicinsk utredning (Status/klinisk undersökning/intervju, observationer, läkares bedömning samt vad den baseras på, labb, bilddiagnostik, specialistkonsultation etc)
• Psykologisk testning (psykiska funktioner)
• Fysioterapeutisk testning (fysiska funktioner)
• Arbetsterapeutisk testning (aktivitetsbaserad förmåga/funktion; motorisk/kognitiv funktion)

”Vid den bedömning som görs i samband med utfärdandet av ett intyg ska intygsutfärdaren endast uttala sig om sådana förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om.” (HSLF-FS 2018:54, 6:2) Detta gäller alla former av intygande.

Det är viktigt att understryka skillnaden mellan att återge det patienten själv berättar (anamnes) – ”patienten säger att …” – respektive de bedömningar som läkaren gör, som delvis kan vara baserade på anamnes/intervju – ”Baserat på ... bedöms patienten …”. I läkarintyg av olika slag är det som regel just läkarens egen bedömning som efterfrågas och har betydelse vid bedömningen av intyget. Den intygsjuridiska bakgrunden till detta är;

”Av ett intyg ska det framgå från vem en uppgift kommer, om det är intygsutfärdarens egen uppgift eller om den härrör från någon annan. Vidare ska det framgå vad som är intygsutfärdarens bedöm­ning och vad som är uppgifter som ligger till grund för den.” (HSLF-FS 2018:54, 6:3)

Nedan följer några stöddokument som kan underlätta det försäkringsmedicinska uppdraget och de bedömningar som ingår i detta:

NORFUNK – en självskattning av patientens aktivitetsbegränsningar

När frågan om nedsatt arbetsförmåga aktualiseras, antingen av patienten själv eller av sjukvårdspersonal, uppstår frågeställningen ”Vad är det patienten inte kan göra, och hur stora är begränsningarna?”

NORFUNK är ett självskattningsformulär som snabbt ger läkaren en bild av vilka svårigheter i aktivitet som patienten själv upplever, som sedan utgöra en grund för läkarens fortsatta bedömning. Det är dock viktigt att påpeka att resultatet av självskattningen inte på något vis kan ersätta läkarens bedömning av aktivitetsbegränsningar, dvs vad läkaren bedömer att patienten inte kan göra, samt omfattningen av begränsningen. Däremot kan NORFUNK vara ett gott stöd inför läkarens anamnestagning och bedömning.

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Det försäkringsmedicinska beslutsstödet har två delar:

1. Socialstyrelsens Övergripande principer för sjukskrivning – beskriver bl a förhållningssätt vid sjukskrivning, sjukskrivning som del i övrig vård och behandling, sjukvårdens försäkringsmedicinska uppdrag respektive Försäkringskassans uppdrag. De övergripande principerna sammanfattas nedan:

   •  Sjukskrivning ska vara en aktiv åtgärd. Det är viktigt att det finns ett tydligt syfte med en sjukskrivning
   • Det inledande engagemanget när någon drabbas av sjukdom är ofta avgörande för den fortsatta utvecklingen
   • Det är angeläget att individens resurser tas tillvara
   • Ett viktigt inslag i det tidiga engagemanget är tidiga kontakter med arbetsgivaren
   • Förlängning av sjukskrivning skall ske på grundval av ny bedömning av Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning (DFA), värdering av terapi och förlopp - endast i undantagsfall efter telefonkontakt
   • Sjukskrivningsmetodik: en sjukskrivning kan med fördel avslutas i mitten av en arbetsvecka för enklare övergång till arbete. En längre tids hel sjukskrivning kan trappas ut
   • Återbesök till läkare bör ej automatiskt förläggas när sjukskrivningen går ut, utan i god tid dessförinnan. Redan vid påbörjande av sjukskrivning bör avslutning planeras

2. Socialstyrelsens rekommendationer för sjukskrivning utifrån sjukdomar och tillstånd Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, diagnosspecifik del

Checklista för systematisk bedömning (modifierad efter Genushanden)

Utred och bedöm systematiskt, oavsett om patienten är man eller kvinna. Nedanstående ingår i basal utredning där sjukskrivning kan vara aktuell:

• Social anamnes
• Våld i nära relationer/våldsutsatthet
• Somatisk anamnes
• Psykiatrisk anamnes
• Substansbruk
• Behandlingsplan ska säkerställas (Egenvård/livsstilsfaktorer? Medicinsk behandling?)

Stöd vid bedömning av risker, osäkerhetsfaktorer och kontraindikationer vid sjukskrivning

Bedömningsstödet utgör en tankemodell för att säkerställa beaktande av kontraindikationer för sjukskrivning, samt som stöd för att minska och hantera eventuella risk- eller osäkerhetsfaktorer vid sjukskrivning.

• Grönt ljus – sjukskrivning är rätt behandling (Partiell/hel? Längd?)

  Dessa fall är de enkla fallen där diagnosen är tydlig, bedömningen tydlig och sjukskrivning är en tydlig del i behandlingen. Inga risker med sjukskrivningen bedöms föreligga.

• Gult ljus – sjukskrivning kan vara tveksam som behandling (Nytta vs Risk)

  I dessa fall finns osäkerhetsfaktorer  (t ex oklar diagnos, oklart om det rör sig om sjukdom, otillräckligt bedömningsunderlag eller andra oklarheter i helhetsbilden) och/eller misstänkta eller kända risker vid sjukskrivning (t ex riskbruk, icke-medicinska vidmakthållandefaktorer, låg motivation). Åtgärden blir att försöka minska dessa risk/osäkerhetsfaktorer. Exempel: Initialt kort sjukskrivning med snart återbesök? Snabbt återbesök för närmare bedömning och ställningstagande till sjukskrivning? Behov av paramedicinsk bedömning? Ingen sjukskrivning? Retroaktiv sjukskrivning vid uppvisad nykterhet?

• Rött ljus – sjukskrivning är kontraindicerad eller ej indicerad

  Vid ställningstagande till sjukskrivning ska eventuella kontraindikationer alltid beaktas

Rehabiliteringskedjan

Patientens arbetsförmåga bedöms olika beroende på hur länge vederbörande har varit sjuk. Detta kallas för rehabiliteringskedjan.

Under de första 90 dagarna som patienten är sjukskriven har vederbörande rätt till sjukpenning om han eller hon inte kan utföra sitt vanliga arbete, eller ett annat tillfälligt arbete, hos sin arbetsgivare.

Efter 90 dagar har patienten bara rätt till sjukpenning om vederbörande inte kan utföra något arbete alls hos sin arbetsgivare.

Efter 180 dagar har patienten rätt till sjukpenning om vederbörande inte kan utföra något arbete på den vanliga arbetsmarknaden (s k normalt förekommande arbete, se termbanken för närmare förklaring av detta begrepp). Ett undantag från detta görs om Försäkringskassan bedömer att den försäkrade antas kunna återgå helt i arbete hos sin arbetsgivare före dag 366 (detta kallas för ”övervägande skäl”). Då bedöms arbetsförmågan i förhållande till ett arbete hos arbetsgivaren även efter dag 180. Ett undantag görs också om Försäkringskassan bedömer att det är oskäligt att bedöma arbetsförmågan i förhållande till ett arbete på den vanliga arbetsmarknaden. För förklaring av de försäkringsjuridiska begreppen övervägande skäl och oskäligt, se termbanken.

Viktigt att notera är att de uppgifter som lämnas i läkarintyget (sjukpenning) kan behöva anpassas beroende på var i rehabiliteringskedjan som patienten befinner sig.

• Det kan t ex finnas signifikanta aktivitetsbegränsningar som får försäkringsmedicinsk betydelse först i ett senare skede i rehabiliteringskedjan, när bedömningen av arbetsförmågan görs mot ett normalt förekommande arbete. Dessa behöver då anges.
• Ett annat exempel kan vara att i förekommande fall ange nödvändig information för Försäkringskassans bedömning av huruvida kriterierna för allvarlig sjukdom är uppfyllda.
• Ännu ett exempel är att, i de fall det är möjligt, ange en tydlig och väl underbyggd tidsmässig prognos för återgång i arbete (för ev. tillämpning av övervägande skäl).

Sjukersättning – kriterier som ska uppfyllas

I de fall då patienten inte kan återfå arbetsförmåga i något på hela arbetsmarknaden förekommande arbete (även anpassade sådana) och medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering är uttömd kan rätten till sjukersättning (det som förr kallades för sjukpension) från Försäkringskassan prövas. Nedan följer en checklista för vad som ska vara uppfyllt och framgå i det medicinska underlaget (Läkarutlåtande för sjukersättning, FK7800)

• Arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel i samtliga arbeten som förekommer på arbetsmarknaden (Det är Försäkringskassan som bedömer arbetsförmågans nedsättning, med läkarintyget som viktigt underlag)
• Det medicinska tillståndet i termer av arbetsförmåga bedöms inte kunna förbättras inom överskådlig framtid, utan bedöms som varaktigt. m viss förbättring är möjlig t ex avseende livskvalitet, men ej avseende arbetsförmåga, bör detta framgå tydligt. Bedömningen att tillståndet bedöms vara bestående/varaktigt för överskådlig framtid behöver vara tydlig och väl underbyggd (vetenskap och beprövad erfarenhet)
• Medicinsk behandling/rehabilitering som inom överskådlig framtid skulle kunna förbättra arbetsförmågan bedöms utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet vara uttömd. Ange vilken behandling som patienten har genomgått och när, samt resultatet av behandlingen. Det räcker inte att enbart skriva att den medicinska behandlingen/rehabiliteringen är uttömd
• Arbetslivsinriktad rehabilitering som inom överskådlig framtid skulle kunna förbättra arbetsförmågan bedöms vara uttömd. (Kontakt med andra rehabaktörer kan bli aktuellt för att utreda detta kriterium och vad som är gjort eller inte)

Utfärdande av intyg

Att skriva läkarintyg är något som inte sällan uppfattas som svårt och tidsödande. Det är viktigt att vara väl förtrogen med Socialstyrelsens intygsföreskrift HSLF-FS 2018:54 så att utformningen och de upplysningar som lämnas i intyget blir korrekta.

Vanliga fel vid utfärdande av intyg är att skriva det patienten berättar istället för det man som läkare funnit vid sin undersökning eller bedömer i egenskap av läkare – uppgifter från patienten anges istället för uppgifter från läkaren. Det är också vanligt att olika typer av information (anamnes, undersökningsfynd och av läkare bedömda aktivitetsbegränsningar) blandas, så att intyget blir otydligt och därmed ej rättssäkert – det är oklart vad som är vad.

Som stöd för utfärdande av Läkarintyg för sjukpenning (FK 7804) har en lathund tagits fram: Läkarintyg för sjukpenning FK 7804 - Lathund med vägledande kommentarer Denna lathund innehåller information och råd som är användbara också vid utfärdande av andra typer av försäkringsmedicinska intyg, eftersom grundkoncepten ofta är gemensamma; beskrivning av diagnos, funktionsnedsättning samt av läkare bedömd aktivitetsbegränsning.

Olika FK-intyg och hur de fylls i, information från Försäkringskassan