Hälsoinformatiknytt nr 1 – 2022

Här följer information om senast tagna beslut som gäller Region Hallands hälsoinformatik.

Gruppen som arbetar med Hälsoinformatik ska säkerställa och utveckla en tydlig informationsstruktur med gemensamma termer, begrepp och definitioner.

 

Externa provresultat/ E-arkiv

Hälsoinformatikgruppen har tagit emot ett flertal frågor gällande signering och dokumentation av provsvar som anländer brevledes från laboratorier utanför regionen. En ny rutin gällande detta är under utformning. Tills vidare gäller följande principer:

Grundläggande är att provsvar från externt laboratorium alltid ska kunna återfinnas i E-arkiv och att provsvar i journalanteckning, oavsett sökord, inte ska ersätta E-arkivets funktion där korrekt källa till provsvar återfinns. Tills ny rutin är upprättad bör följande grundprinciper vara vägledande:

• Då en analys skickas till ett externt laboratorium ska en labbremiss skapas i VAS. Manual för detta finns i VAS-hjälpen: Externt lab, skickeprov – beställning och registrering av svar – LA1
• Då analyssvar anländer ska originalet skickas till skanning omgående.
• I den upprättade provtagningsremissen i VAS ska hänvisning ske till E-arkivet.
• Direkt avskrift av analyssvaret bör undvikas, då det innebär risk för felregistrering. Istället bör det inskannade originalet användas för att utläsa analyssvaret. Dock kan undantag göras om analyssvaret kan skrivas av från originalet på ett säkert och tydligt sätt.
• Signeringen av labbremissen i VAS är synonymt med att man tagit del av inskannat dokument i E-arkiv. Pappersdokumentet som skannas in kräver därmed inte signering av ansvarig HOSP (hälso- och sjukvårdspersonal).

För att uppnå optimal struktur på inskannat originaldokument med provsvar från externt laboratorium vill vi passa på att tydliggöra att det finns en framtagen struktur för E-arkiv med dokumenttyper. För att återfinna information i E-arkiv är det av stor vikt att rätt dokumenttyp väljs. Förteckningen hittar ni här:  Lathund kategorier och dokumenttyper

Kontaktpersoner: Elin Käll och Staffan Lückander

Uppdaterade tabellvärden under sökord mMRC i journaltyp ASKO

Tabellvärden under sökord mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale) används för skattning av andnöd inom Astma-/KOL-sjukvården och finns i VAS journaltyp ASKO. Tabellvärdena är nu uppdaterade så att de stämmer med nationella riktlinjer.
Nya tabellvärden är:

0 /          Andfådd vid rejäl ansträngning

1 /          Anfådd snabb prom/uppförsbacke

2 /          Andfådd slät mark normal prom

3 /          Andfådd slät mark måste pausa

4 /          Andfådd personl hygien/klädsel

Kontaktperson: Staffan Lückander

Nytt sökord: Funktionsstatus ECOG

För att kunna dokumentera bedömning av patientens hälsotillstånd inför onkologisk behandling införs sökordet Funktionsstatus ECOG (kod: ECOG) med tillhörande tabellvärden i VAS. Sökordet och tabellvärdet baseras på en väletablerad funktionsklassificering inom onkologisk vård; Funktionsstatus enligt ECOG/WHO/Zubrod och som rapporteras till nationella kvalitetsregister.

Sökordet införs till att börja med på Onkolog- och pallitativmedicinska kliniken i journaltyperna SSK – sjuksköterska, Läk – Läkare samt Onkb – Onkologisk behandlingsjournal.

Kontaktperson: Staffan Lückander

Diagnos- och åtgärdskodning primärvård, uppdatering

Samtliga lathundar för diagnos- och åtgärdskodning i primärvården, som finns tillgängliga på vårdgivarwebben, är nu uppdaterade för 2022.

Kontaktperson: Iréne Eriksson

Nya roller och ny journaltyp

Nya roller för studerande är framtagna och kommer att kunna användas från och med 1 februari. Det gäller två nya roller för specialistsjuksköterskestuderande; Studerande Specialistssk Slutenvård och Studerande Specialistssk Öppenvård. Det är också framtaget en ny roll för Studerande Undersköterska.

Dessutom kommer en ny journaltyp för kontrasignering specialistsjuksköterskestuderande att läggas upp på klinikerna och detta beräknas vara klart i mitten av februari.  Enligt rutin Journaldokumentation studerande så har sjuksköterska som vidareutbildar sig till specialistsjuksköterska rätt att dokumentera i eget namn men alla anteckningar som görs då de har praktik ska kontrasigneras av den som är handledare för att säkerställa korrekt handläggning. För att detta ska fungera behöver ny journaltyp skapas där krav på kontrasignering ingår. Journaltypen som ska användas för dessa studenter heter KSsk – Kontrasignering Speciaistsjuksköterskestud och har samma sökord som befintlig journaltyp ssk har på respektive klinik idag.

Vill du veta mer om Hälsoinformatikfunktionens uppdrag, organisation och medlemmar, läs här.

Vill du veta mer om Hälsoinformatikfunktionens kontinuerliga arbete med att säkerställa en ”Gemensam journalstruktur”, läs här.

Kontaktperson: Ingela Larsson